조제오류 관리 및 예방활동

최지영^o, 정주리, 안주희, 이지연, 류성길, 한혜원, 정수원, 김희세, 나양숙, 김재연

서울아산병원 약제팀

[배경 및 목적]  

 의료기관 내 약국에서의 질향상 활동 중 반드시 지켜야 할 기본이자 필수 활동은 조제오류 감소활동이다. 서울아산병원 약제팀은 팀내 환자안전담당자를 주축으로 원내에서 발생한 환자안전사례를 분석하고 의약품 사용 과오를 감소시키기 위한 개선활동을 기획하고 수행하고 있다. 그 중 조제오류 관리 및 예방활동을 소개하고 조제오류 예방활동의 효과를 평가하고자 한다.

[방법]

 2015년 1월부터 2016년 8월까지 20개월간 서울아산병원 환자안전 보고체계를 통해 보고된 환자안전사례 중 조제오류 보고 자료를 분석하였다. 조제오류 유형을 분류하고 오류발생에 기여하는 근본원인을 분석한 후 다빈도 조제오류 유형별 예방활동을 진행하였으며, 조제오류 예방활동 전?후의 조제오류 발생률을 비교하였다.

[결과]

 조제오류 유형을 분석한 결과 약품오류(58.5%), 수량오류(25.0%) 순이었고, 그 외 1회량 오류, 기계오류, 조제 누락, 혼합 조제 오류, 중복조제, 라벨링 오류 등이 있었다. 조제오류 발생에는 시스템, 인적, 환경요인이 복합적으로 영향을 미치고 있으며 유사약품으로 인한 조제오류가 가장 큰 비중을 차지했다.(42.4%) 구체적인 조제오류 예방활동으로 제형별 유사약품 구분 tip 포스터 제작, 산제 조제시 혼동되는 약품 보관장소에 색라벨 적용, 신약 도입시 기존 사용약품과의 유사점 공지, 환자안전 게시판 신설, 조제오류 사례 공지 및 교육 등을 수행하였다. 그 결과 약품오류 발생률은 유사모양 주사제 51.6%, 유사 외용제 47.4%, 산제 35%, 신약 관련 42.7% 각각 감소하였다.

[결론]

 본 연구를 통해 조제오류 유형을 분석하고 유형별 위험성을 파악하여 예방활동을 추진하는 것은 조제오류를 예방하는데 효과적임을 알 수 있었다. 현재 조제과정은 대부분 수작업으로 이루어지고 있어 조제오류 예방을 위한 지속적인 관심과 교육, 프로세스 개선활동이 필요하며, 이를 통해 환자안전을 강화하는 데 힘써야 할 것이다.

[주제어]

조제오류, 조제오류 예방활동, 환자안전, 의약품 사용 과오